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医保须知

来源:上海中医肾病医院 编辑:张 日期:2013-03-13 热度:

l、异地安置的退休人员,能否在异地选择两家定点医疗机构就医?参保人员在外埠未确定等级的定点医疗机构就医,发生的医疗费用如何按比例分担?

答:易地安置人员只能选择当地一家乡级(含)以上基本医疗保险定点医疗机构就医,参保人员因急症不能到本人选定的定点医疗机构就医或因病情需要转诊转院时,按照《上海市基本医疗保险参保人员就医管理暂行办法中第八条、第十条执行。

参保人员在外埠未确定等级的定点医疗机构就医,医疗机构的等级可按照就低不就高的原则掌握。发生的医疗费用按照《上海市基本医疗保险规定》第三十六条的规定,由基本医疗保险统筹基金和个人按比例分担。

2、参保人员到基本医疗保险定点中医医疗机构就医,医疗保险支付的医疗费用有无科别限制?

答:参保人员在定点中医医疗机构就医,无科别限制。

3、恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的参保人员在门诊就医时,是否可以认定定点中医和定点专科医疗机构做为特殊病种的定点医疗机构?

答:上述参保人员可以按有关规定在个人选择就医的定点医疗机构中,认定一家定点医疗机构做为特殊病种的定点医疗机构;或者在定点中医和定点专科医疗机构、血液透析指定医院中认定一家定点医疗机构,做为特殊病种的定点医疗机构。

4、参保人员入院时用人单位足额缴纳基本医疗保险费和大额医疗费用互助资金,住院期间用人单位未按时足额缴费的,如何支付参保人员发生的医疗费用?

答:参保人员入院时,用人单位足 额缴纳基本医疗保险费和大额医疗费用互助资金,在住院期间用人单位未按时足额缴费的,医疗保险经办机构按有关规定只支付一个结算期内的医疗费用。如果超过一个结算期,用人单位仍然欠费的,医疗保险经办机构不予支付医疗费用,待单位按规定补齐欠费后,再按有关规定支付医疗费用。

5、参保人员在住院期间因病情需要到外院检查、治疗时,其医疗费用如何结算?

答:参保人员在住院期间因病情需要到外院检查、治疗时,其医疗费用由医疗机构垫付,也可以患者先垫付,医疗机构给予报销,出院时按基本医疗保险的有关规定进行结算。

6、参保人员在非基本医疗保险定点的医疗机构就医所发生的医疗费用,医疗保险基金是否支付?

答:参保人员无论什么原因,在非基本医疗保险定点的医疗机构就医所发生的医疗费用,医疗保险基金不予支付。

7、享受上海市城镇居民最低生活保障的参保人员,住院或患三种特殊病在门诊就医时,需要出示什么证件?如何支付基本医疗保险统筹基金的起付标准?

答:享受上海市城镇居民最低生活保障的参保人员,住院或患三种特殊病在门诊就医时,需要出示《上海市城市居民最低生活保障金领取证》的原件和复印件,医疗机构核对无误后,将原件退给参保人员,复印件留存在定点医疗机构,做为向区、县医疗保险经办机构申报费用的附件。基本医疗保险统筹基金的起付标准按上海市劳动和社会保障局“关于贯彻实施《上海市基本医疗保险规定》有关问题的处理办法”(京劳社医发[2001]19号)中第十八条执行。

8、如何执行京劳社医保发[2001]129号文中“取消对肾透析患者在进行‘大型医用设备进行检查、治疗的费用(含经批准列入报销范围单项检查、治疗费用在200元以上的项目),个人要先负担费用8%,其余费用再纳入基本医疗保险基金支付范围’的规定,肾透析患者不再支付8%的自付比例”的规定?

答:上述规定限指肾透析患者的血液透析费和腹膜透析费不再支付8%的自付比例,其他列入基本医疗保险报销范围的单项检查、治疗费用在200元以上的项目仍按《上海市基本医疗保险医疗费用支付范围及标准》中有关规定执行,参保人员个人要先负担费用的8%,其余费用再纳入基本医疗保险基金支付范围。

9、参保人员在门诊进行肾透析、肾移植后服抗排异药、恶性肿瘤放射治疗和化学治疗及精神病住院的医疗费用结算期如何计算?

答:患三种特殊病门诊治疗和精神病住院治疗的参保人员,在九月三十日前(含九月三十日)未到医疗费用结算期的,按照《关于调整肾透析、肾移植后服抗排异药、恶性肿瘤门诊放化疗及精神病住院治疗的有关政策的通知》(京劳社医保发[2001]129号)的规定执行。

10、参保人员在门诊进行肾透析、肾移植后服抗排异药、恶性肿瘤放射治疗和化学治疗结算周期内又发生住院的,统筹基金支付的起付标准如何计算?

答:参保人员患有三种特殊病在门诊治疗结算周期内,因病情需要,在门诊特殊病指定定点医疗机构住院治疗的,基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按一次计算,对参保人员不另收起付线。
参保人员因病情需要,在特殊病指定定点医疗机构以外的定点医疗机构住院治疗的(中途转院除外),按新住院对待,收起付线。

11、如何做好恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的三种门诊特殊病的审批管理?

答:参保人员患有三种特殊病需在门诊就医时,由本人提出申请,就医的二、三级定点医疗机构开据诊断证明,用人单位提出意见,共同填写《上海市医疗保险特殊病种申报审批单》,区、县医疗保险经办机构审核批准后,按医疗保险规定及批准期限支付三种特殊病患者在特殊病指定定点医疗机构发生的门诊医疗费用。

各区、县医保经办机构要按照《上海市基本医疗保险规定》上海市人民政府令第68号关于“基本医疗保险统筹基金支付恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用”的规定,对门诊三种特殊病严格掌握审批标准,特别是患有恶性肿瘤的参保人员,只有需要在门诊进行放射治疗和化学治疗的,才可以批准享受门诊特殊病待遇。

12、恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药在门诊治疗结算期内发生的医疗费用,定点医疗机构如何申报结算?

答:患有三种特殊病的参保人员在门诊治疗,结算期内发生的医疗费用,特殊病指定定点医疗机构可随时或定期与参保人员结清个人自付、自费的医疗费用;应由基本医疗保险统筹基金和住院大额医疗互助资金支付的记帐医疗费用,特殊病定点医疗机构可于每月1?20日随时向参保地的区、县医疗保险经办机构申报结算。

13、参保人员因病情需要转诊及中途转院,其医疗费用如何支付?

答:“上海市医疗保险转诊单”上明确转诊类别分为“1?转诊,2?中途转院”。

(1)、参保人员因病情需要,在本市内定点医疗机构之间转诊的,在转诊期限内发生的符合医疗保险规定的门、急诊大额医疗费用,由大额医疗费用互助资金支付。急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院前留观7日内的医疗费用由基本医疗保险统筹基金支付。转诊期间收入院的,其基本医疗保险统筹基金支付的起付标准,按照《关于贯彻实施“上海市基本医疗保险规定”有关问题的处理办法第十八条执行。

(2)、参保人员住院期间因病情需要或定点医疗机构医疗技术水平、设备条件所限等原因,直接转往外院住院治疗时,中途转院发生的医疗费用,按照《关于贯彻实施“上海市基本医疗保险规定”有关问题的处理办法第二十四条“参保人员连续住院并转院治疗的,基本医疗保险统筹基金支付起付标准按一次计算,支付比例按医院级别分别计算”的规定执行。

定点医疗机构或用人单位在向区、县医疗保险经办机构申报参保人员转诊、转院发生的医疗费用时,须附经治医生填写的“上海市医疗保险转诊单”。

14、易地安置的参保人员在当地定点医疗机构治疗期间因病情需要转诊转院的,如何办理转诊转院手续?

答:需由参保人员本人选定的当地统筹地区定点医疗机构开据转诊证明,并加盖定点医疗机构医疗保险管理部门印章,作为医疗费用报销凭据。

15、参保人员在定点医疗机构急诊就医时使用什么处方?

答:参保人员在定点医疗机构急诊就医时,定点医疗机构可使用急诊科(室)的急诊处方并盖有急诊章,也可以使用加盖急诊章的上海市医疗保险专用处方。

16、基本医疗保险诊疗项目中“超声诊断设备”限指什么?

答:基本医疗保险诊疗项目中“超声诊断设备”限指彩色多普勒仪。

17、《上海市医疗保险手册》住院费用项目中“日期、经办签章”如何填写?

答:定点医疗机构按参保人员办理出院或门诊特殊病结算日期填写《上海市医疗保险手册》中“日期、经办签章”项的日期,并加盖住院收费处的收费章;参保人员患有三种特殊病在门诊治疗的费用,结算时须加盖门诊收费处的收费章。

18、参保人员急诊抢救未留观当日收住院,急诊抢救的医疗费用如何支付?

答:参保人员急诊抢救未留观当日收住院,其急诊发生的急诊抢救医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。

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